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El mundo vive una grave panzootía; su causante (H5N1) no deja de enseñarnos los ‘colmillos’ pandémicos. Pero hay un modo de detenerlo: la estrategia integral de 'Una Salud’. TAGS: Gripe aviar. Pandemia. Salud pública. One Health. Una Salud

Si la próxima pandemia surge de un virus de gripe aviar, no podremos decir que no fuimos advertidos. Los científicos vigilan desde hace décadas la evolución de estos virus en los animales, en especial del A(H5N1), y sus esporádicos saltos a seres humanos, pero en los últimos años, advierten, asistimos a un cambio de paradigma en su comportamiento. A finales de 2020, se produjo un brote masivo del virus aviar que ha dado lugar a una pandemia en el mundo animal, una panzootía, alcanzado hasta la recóndita Antártida, si es que hoy se puede decir eso de algún lugar del mundo.

Pero, por si fuera poco, en marzo de 2024, se detectó la presencia del subtipo aviar H5N1 en vacas lecheras, un salto de especies totalmente inesperado, y se ha constatado que a través de esos mamíferos también puede infectar a los humanos. “Hay un cambio de paradigma”, reconoce María del Mar Tomás Carmona, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), médica microbióloga del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (Chuac) e investigadora del Instituto de Investigación Biomédica (Inibic). Que el virus haya llegado a los humanos a través de los mamíferos es una mala noticia de cara hacer un vaticinio para el futuro pues no se puede descartar el riesgo de que consiga recombinar con el virus de la gripe humana y expandirse entre la población: “Nadie sabe qué virus puede provocar la siguiente pandemia, pero no se puede descartar que sea la gripe aviar”, afirma. 

Elisa Pérez Ramírez, viróloga veterinaria del Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA) del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), entra en detalles sobre los estragos que ya está causando el virus en el mundo animal. “Desde finales de 2020 vivimos la epidemia de gripe aviar en animales más grave de la historia. El subtipo H5N1 se ha extendido por casi todo el mundo, el único continente libre es Oceanía, y circula muy intensamente.  Históricamente, tenemos constancia de que es uno de los más devastadores, sabemos que si entra en una explotación avícola puede causar una mortalidad elevada en muy poco tiempo. Estábamos sobre aviso, y en Europa, en concreto, tenemos planes de vigilancia exhaustivos. Sin embargo, en los últimos años el virus ha adquirido una serie de capacidades que nos preocupan, como lo que atañe a su capacidad para transmitirse a mamíferos, algo que antes era puntual, y últimamente se produce con más frecuencia. Al menos se han registrado 51 especies de mamíferos afectadas. La mayoría son silvestres, sobre todo mamíferos marinos o zorros y hurones, entre otros, pero también ha saltado a especies con las que tenemos más contacto, como los gatos, al margen del que ha sido el salto más inesperado, el de las vacas en Estados Unidos (EEUU)”.

Lo nunca visto

Los expertos coinciden en la imprevisibilidad de este escenario. José María Eirós, director del Centro Nacional de la Gripe, en Valladolid, y jefe de Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Río Hortega, recuerda que “el primer virus altamente patógeno de la gripe aviar H5N1 surgió en China en 1996, y desde entonces ha dado saltos esporádicos a humanos, pero lo que está pasando últimamente nunca lo habíamos visto”.

El brote en EEUU, donde circula el clado 2.3.4.4b -surgido en 2020 y que llegó a América del Norte a finales de 2021-, resulta especialmente llamativo, ya que el virus no solo infectó a las vacas, sino que se adaptó para transmitirse entre ellas. Según los estudios filogenéticos, explica Elisa Pérez, el salto inicial se produjo, probablemente, por el contacto de aves silvestres infectadas con las vacas en explotaciones ganaderas abiertas donde la fauna silvestre podría haber accedido al agua del ganado. “La detección tardía y la falta de medidas contundentes permitieron que los casos se extendieran rápidamente”, señala la viróloga.  “Hasta marzo de 2024, los casos de infección humana por H5N1 estaban ligados a contactos estrechos con aves de corral enfermas”. Ahora se ha añadido el contacto con el ganado vacuno afectado o el consumo de leche cruda infectada. 

En 2024 se ha registrado el mayor número de casos de gripe aviar en humanos, un total de 81 (66, en EEUU), que es la cifra más alta registrada desde 2015, según ha informado recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS). La mayoría de los casos han sido de personas en contacto con ganado vacuno o aviar.

La información clínica publicada en The New England sobre 46 de los casos identificados entre marzo y octubre de 2024 en EEUU, un total de 46 pacientes infectados por contacto con vacas o aves, indica que todos tuvieron una enfermedad leve, sin necesidad de hospitalización. Entre los síntomas predominaron la conjuntivitis y la fiebre.

Sin embargo, se han notificado tres casos, uno en Canadá y dos en EEUU, en menores infectados de los que aún no se ha determinado un vínculo evidente con animales, lo que podría indicar bien una circulación silenciosa del virus, “algo improbable por los datos que tenemos”, opina Elisa Pérez, o unas vías de transmisión aún desconocidas, una incógnita que resulta preocupante.

La buena noticia, subraya María del Mar Tomás, es que “por el momento no se ha detectado transmisión entre humanos y los estudios más minuciosos realizados en EEUU indican que la afectación no es grave”, aunque matiza que siempre hay que tener en cuenta que las personas más vulnerables son las que tienen más riesgo.

Cronología de un 'villano'

6. El subtipo de la gripe A H5N1 se registró por primera vez en 1959 en un brote en pollos domésticos en Escocia. Años más tarde, en 1996 se identifica al virus H5N1 A/goose/Guangdong/1/1996 altamente patógeno en aves acuáticas domésticas en el sur de China, según datos de los CDC estadounidenses. A finales de año, 18 personas fueron hospitalizadas y seis murieron por infección del virus de la ‘gripe aviar’. Desde entonces, ha causado más de 900 casos de enfermedad humana, cerca de la mitad han sido mortales. 2003-2005. Propagación Durante varios años, se registran casos puntuales del virus, sin embargo, en 2003, el H5N1 reemerge en China y en otros países para causar brotes generalizados en aves de corral de toda Asia. En 2005, las aves silvestres propagaron el H5N1 a las aves de corral de África, Oriente Medio y Europa (en España, se detecta el primer caso de infección por el virus de alta patogenicidad en aves en julio de 2006).

2014-2016. La familia crece El intercambio de genes de virus H5 de aves de corral y aves silvestres conduce a la aparición y detección de los subtipos de virus H5N6 y H5N8. La hemaglutinina se diversifica aún más en el clado 2.3.4.4 en Asia, África, Europa, Oriente Medio y Norteamérica.

2018-2020. Clado 2.3.4.4b Los virus H5N6 y H5N8 se vuelven predominantes a nivel mundial. En 2020, aparece el clado 2.3.4.4b del subtipo H5N1 y se propaga rápidamente por África, Asia y Europa.

2021-2023. Visones El brote actual de H5N1 en las vacas arranca en 2021; a finales de este año el clado 2.3.4.4b es predominante en Asia, África, Europa y Oriente Medio y llega a América del Norte. Se detectan infecciones humanas esporádicas. En octubre de 2022, causa infecciones y algunas muertes de visones de una granja en Galicia. Los animales estuvieron expuestos a aves acuáticas silvestres potencialmente infectadas, y los investigadores sospechan que puede haberse producido cierta transmisión del virus de visón a visón.

2024-2025. Vacas El virus se ha extendido a una gran variedad de mamíferos y empezó a infectar a vacas lecheras por primera vez en marzo de 2024 en EEUU. A principios de 2025, se extiende el brote por rebaños de varios estados, con docenas de personas infectadas, en su mayoría trabajadores agrícolas. Hasta ahora, la mayoría experimentan una enfermedad leve y el virus no se propaga entre personas. En enero, se registró la primera muerte en EEUU por el virus, en una persona expuesta a pollos infectados.

El elevado número de especies infectadas y la vasta circulación del H5N1 aumentan las probabilidades de que surjan combinaciones peligrosas. “Estamos comprando muchos billetes de lotería”, dice Elisa Pérez, “aunque es complicado que se produzca la combinación exacta de mutaciones. Y no, no estamos a una mutación de que sufrir una pandemia de gripe“. Así titularon esta viróloga e Ignacio López-Goñi, catedrático de Microbiología Universidad de Navarra, un artículo en The Conversation sobre el controvertido estudio en Science que así lo sugería. En este trabajo experimental in vitro se expone que una sola mutación en la hemaglutinina de la gripe bovina H5N1 permite al virus cambiar de receptor específico de tipo aviar a receptor de tipo humano. Sin embargo, señalan los especialistas, se trata de un estudio en el laboratorio, la vida real es otra cosa.

Luis Martínez-Sobrido, catedrático de Biomedicina del Instituto de Investigación Biomédica de Texas (Texas Biomed) dirige un grupo especializado en virus de la gripe que lleva estudiando el H5N1 desde que comenzó el brote el año pasado en EEUU. “El virus H5N1 aislado en una persona de Texas en 2024 sigue manteniendo preferencia por unirse a receptores de tipo aviar”, escribe a DM en un email.  “Para que un virus H5N1 aviar infecte y se transmita entre personas, el virus debe ser capaz de unirse a receptores humanos. Pero hay otras mutaciones que puede necesitar adquirir para replicarse y/o transmitirse eficientemente en humanos. Si bien este estudio [de Science] demuestra que cierta mutación en la hemaglutinina viral le permite cambiar la unión de receptores de tipo aviar a los de tipo humano, no ha evaluado si esa mutación también aumenta la replicación viral y, lo que es más importante, la transmisión. Para nosotros, el mensaje de ese trabajo es que es importante vigilar la aparición de mutaciones en el H5N1 para identificar aquellas que faciliten la infección y la transmisión en humanos”.

¿Vacas ‘cocteleras’?

El reordenamiento, o recombinación del H5N1 con otros subtipos gripales en un organismo, podría ser un paso previo para que finalmente el virus diera con la tecla pandémica, y eso parece ser más improbable que ocurra en vacas. Animales como el cerdo -recordemos lo que ocurrió con la gripe en 2009- o los visones y otros mustélidos son proclives a actuar como cocteleras genéticas, habida cuenta de que tienen receptores tanto para la gripe aviar como para la humana. De ahí la preocupación con la que se siguieron los casos de infecciones de cerdos en Oregón, “que, afortunadamente, quedaron en nada”, comenta Elisa Perez. El grupo de Martínez-Sobrido en el Texas Biomed ha comparado una de las primeras cepas de la gripe aviar aislada en un ser humano en la primavera de 2024 con otras halladas en vacas. Los resultados, publicados en Emerging Microbes & Infections, indican que el virus exhibe una constelación única de mutaciones que le permiten replicarse más fácilmente en células humanas; en ratones, observaron que, frente a la cepa bovina, la humana causaba una enfermedad más grave y estaba en cantidades mayores en el tejido cerebral. “Hemos identificado nueve diferencias de aminoácidos entre los virus H5N1 aislados del ganado y el caso humano en Texas”, afirma Martínez-Sobrido. “Aún no estamos seguros de lo que significan estas diferencias, seguimos investigando. Pero, para nosotros, sugiere que el virus fue capaz de mutar después de la infección en los seres humanos”. Algo que también se constató en los análisis de muestras del primer fallecido por la gripe aviar en EEUU –notificado el pasado 6 de enero en Luisiana, y que contrajo la infección por contacto con aves domésticas- donde se observó que el virus había mutado tras infectarlo. 

Desde su posición en primera línea del brote americano, Martínez-Sobrido recalca que “el riesgo sigue siendo bajo, pero debemos seguir vigilando de cerca y evaluar los riesgos para la salud pública mediante la vigilancia. También debemos dedicar esfuerzos a erradicar el virus en otras especies para evitar nuevas infecciones zoonóticas humanas por H5N1”.

Entorno sanitario

”Hay que poner el máximo esfuerzo en evitar que el virus recombine y se transmita entre humanos”, enfatiza María del Mar Tomás, desde la Seimc. Y son varias las líneas estratégicas a seguir. La primera es continuar haciendo estudios epidemiológicos que proporcionen una información clínica global y real. Es esencial que exista un control exhaustivo sobre el ganado vacuno y porcino, buscando la coordinación entre la salud veterinaria y la salud pública. Es necesario hacer un abordaje integral, que controle el riesgo tanto en animales como en personas: “El enfoque tiene que ser One Health, un esfuerzo que ya se está haciendo en el mundo entero”.

La especialista también coincide en que la baja capacidad para transmitirse entre personas hace que el riesgo asociado al virus A(H5N1) se considere, actualmente, bajo para la población general. El riesgo se considera medio para los trabajadores con exposición ocupacional en las explotaciones afectadas con animales enfermos. “Es necesario mantener la vigilancia y las medidas de salud pública realizadas hasta el momento, así como reforzar el diagnóstico precoz de posibles casos humanos en el entorno asistencial”.

Ante un caso con síntomas compatibles (respiratorios y/o neurológicos) con exposición a aves o mamíferos enfermos, la especialista recuerda que hay que promover la realización del diagnóstico etiológico completo, incluyendo el subtipado del virus en caso de tratarse de gripe por virus A y la comunicación de los resultados a Salud Pública. En el período enterepidémico (de junio a principios de octubre) hay que subtipar los casos de gripe A que requieran hospitalización.

Otras recomendaciones concretas, apuntadas por Tomás, son reforzar el consejo de vacunación de la gripe estacional a los grupos ocupacionales con riesgo de exposición a animales infectados y medidas de protección adecuadas para las personas con exposición laboral a aves y otras especies susceptibles (ganaderos, veterinarios, trabajadores de granjas, cazadores, ornitólogos, personal de zoológicos, etc.), cuando estén en contacto con los animales, especialmente si muestran síntomas clínicos compatibles.

¿Ofrecen protección las vacunas estacionales?

De esa pregunta ha partido un grupo de científicos del Centro Nacional del Gripe en Valladolid y del Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA-INIA-CSIC), en Madrid, para llevar a cabo un estudio de análisis de la inmunidad de la población. Su investigación, publicada en Virology con Aitor Nogales, del CISA, y el virólogo Iván Sanz, del grupo de Valladolid, como autores principales, indica que las vacunas estacionales pueden aportar una protección heterotípica limitada, una defensa modesta y parcial frente a un virus que es diferente al objetivo original. Sanz, responsable científico y de vigilancia virológica del Centro Nacional de Gripe de Valladolid, expone que la protección, aunque modesta (12-15%), es crucial en un contexto donde cada medida preventiva cuenta. El virólogo destaca que otros grupos científicos han constatado en trabajos en ratones que “una combinación de la vacuna estacional seguida de una específica contra el subtipo H5 puede ofrecer protección significativamente mayor que administrar solo la vacuna de la gripe aviar”. A su juicio esto, además de reforzar la necesidad de vacunas específicas en caso de pandemia, también subraya la utilidad de las vacunas actuales como primera línea de defensa, junto a los antivirales, en especial, de cara a las personas actualmente más expuestas, como aquellas que trabajan con animales.

Otro aspecto analizado por estos científicos es cómo la primera infección por un virus de gripe deja una huella inmunológica que influye en nuestra respuesta frente a futuros virus. En el siglo XX, tres pandemias de gripe -la española (1918, causada por un sutipo H1N1), la asiática (1957, por H2N2) y la de Hong Kong (1968, por H3N2)- expusieron a diferentes generaciones a diversos subtipos. Los resultados del trabajo en Virology indican que las personas infectadas inicialmente por virus más cercanos filogenéticamente a H5 (como H1 o H2) no muestran necesariamente una mejor respuesta inmune frente a este que los nacidos más tarde, expuestos a subtipos más lejanos (H3). Factores como la inmunosenescencia, que limita la capacidad de generar nuevos anticuerpos, podrían explicar ese fenómeno, explica Sanz.

Su investigación, enmarcada en la perspectiva One Health (Una Salud), por cuanto evalúa el impacto potencial de los virus animales en la salud humana, recuerda José María Eirós, se ha llevado a cabo gracias al empleo de la reacción de inhibición de hemaglutinación, técnica para la determinación de anticuerpos frente a los virus gripales. El Centro Nacional de Valladolid es uno de los pocos que en el sur de Europa que mantiene esa capacitación que determina anticuerpos frente a virus gripales. Es además uno de los tres centros de referencia en gripe que la OMS reconoce en España, junto al de Majadahonda (Madrid) y el de Barcelona.

En España, la vigilancia del virus se ha fortalecido gracias a la experiencia adquirida durante la pandemia de covid-19. ”Es positivo tener diecisiete sistemas vigilando, en cada comunidad. Laboratorios de microbiología en todo el país trabajan en colaboración con centros de referencia para identificar posibles casos de H5”, recuerda Sanz, algo que, por suerte, no se ha detectado.

Los sistemas de vigilancia son también robustos en el ámbito de la sanidad animal, afirma Elisa Pérez. “En Europa, el impacto del H5N1 fue especialmente intenso durante 2021 y 2022, con brotes extensos en aves silvestres y domésticas, principalmente en Francia. Pero eso no significa que España, menos afectada entonces, esté exenta de riesgos”, y menciona también cómo se contuvo el aliento con el brote en la granja de visones gallega en 2022. 

Refuerzo de la vigilancia en aves

Durante el invierno, las migraciones de aves desde el norte de Europa hacia África incrementan la probabilidad de introducción del virus a través de rutas migratorias. Por ello, el Ministerio de Agricultura ha reforzado hace unos días las medidas de vigilancia y bioseguridad, para evitar el contacto con especies silvestres. “En términos de preparación, España cuenta con un sistema de vigilancia exhaustivo y una larga experiencia con este virus, los conocemos desde hace casi treinta años”. Sobre el reciente desafío que plantea el salto a vacas rebaja el alarmismo: “No importamos ganado vacuno de EEUU, ni productos lácteos, por lo que veo difícil que se trasladara aquí. Otra cosa es que se produzca un salto similar, de ave a rumiante, y eso no es improbable, como se ha mostrado a nivel experimental en laboratorios de alta seguridad, lo que exige una vigilancia constante. Pero creo que, a diferencia de lo que ha ocurrido en EEUU, seríamos capaces de reaccionar con rapidez, sobre todo ahora que estamos sobre aviso de lo ocurrido con las vacas”.

“Esta crisis ilustra perfectamente la importancia del enfoque One Health”, destaca. En un mundo interconectado, la colaboración entre sectores es esencial para abordar patógenos zoonóticos, “es el momento de creernos de verdad que la salud humana depende totalmente de la de los animales y la del medio ambiente”.

Otros virus con potencial pandémico

Además de la gripe H5N1, existen otros virus que destacan por un potencial pandémico que no se puede despreciar y por su expansión a nivel nacional e internacional. Mantener un control férreo sobre todos ellos es uno de los retos sanitarios del año 2025 y, nuevamente, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc) apuesta por una estrategia One Health para conseguirlo. Su portavoz, María del Mar Tomás, menciona explícitamente los agentes causantes de la polio, mpox (viruelaM) y de enfermedades tropicales. 

Empezando por el final, se muestra rotunda cuando afirma que tenemos que tomar conciencia de la expansión y distribución de mosquitos que actúan como vectores de transmisión de virus como la fiebre de chikungunya y el dengue. La globalización y el cambio climático son los culpables.

Estos dos virus son transmitidos por los mosquitos Aedes, que no son habituales en nuestro país, pero que han empezado a detectarse en algunas zonas, sobre todo en Levante. El virus del Nilo Occidental es especialmente preocupante para España porque su vector de transmisión es el mosquito Culex y ya reside en la península ibérica, especialmente en el sur. Además, recientemente el virus Sindbis ha sido detectado en nuestro país, en el sur del territorio, también transmitido por este género de mosquito.

En las áreas de más riesgo, resulta obligado la adopción de medidas de prevención para evitar brotes: “Hay que prepararse a medio plazo deteniendo la proliferación del mosquito. ¿Cómo? Evitando la cría de larvas en aguas estancadas y fomentando el uso de larvicidas. Hay que hacerlo en primavera e incluso antes en zonas calientes”. A nivel personal, la recomendación es evitar el paso por este tipo de aguas estancadas y utilizar repelentes. En el campo de la innovación, Tomás conmina a favorecer el desarrollo de vacunas.

Regreso del pasado

Y aunque la polio parecía pertenecer al pasado, el pesimismo en cuanto a la erradicación global de esta enfermedad ha vuelto a la comunidad científica debido a nuevos brotes en países desarrollados. La explicación tiene que ver con el tipo de vacuna utilizada en algunos países y con las tasas de vacunación. En España usamos la intramuscular con virus muertos a través de 4 dosis, pero en otros estados se optó por la vacuna oral con virus atenuados: “Esto ha hecho que, en poblaciones con tasas de inmunización menores del 95%, el virus haya logrado replicar a nivel intestinal”.

En marzo de 2022, Israel registró su primer caso desde 1989, y en septiembre, el estado de Nueva York (EEUU) declaró el estado de emergencia por polio debido a que se confirmó un caso en esta ciudad, el primero en el país en una década, y a que se encontraron residuos de virus de la poliomielitis en muestras tomadas en aguas fecales de la Gran Manzana y cuatro condados circundantes.

Antes, en agosto, en Londres (Reino Unido), las autoridades sanitarias iniciaron una campaña urgente de vacunación contra la polio dirigida a casi un millón de niños entre 1 y 9 años por el incremento del virus detectado en aguas residuales y la sospecha de expansión de poliovirus derivado de la vacuna circulante (cVDPV). 

En total, se ha localizado el virus en las aguas fecales de 12 países europeos, incluido España, concretamente en Barcelona. “En España, al igual que ha ocurrido en Reino Unido, Estados Unidos e Israel, las personas no vacunadas o que no han completado la pauta de inmunización corren riesgo”, advierte la portavoz de la Seimc. Una acción conjunta para el cumplimiento de las campañas de vacunación con la vacuna inactiva de la polio y una estrecha vigilancia epidemiológica son las medidas necesarias en materia preventiva.

Finalmente, el virus de mpox provocó que en 2022 la Organización Mundial de la Salud declarara una alerta sanitaria internacional ante la detección de casos y muertes en países occidentales, focalizados en personas de aproximadamente 35 años. En España se registraron 8.104 casos, principalmente asociados al clado IIb del virus y a una transmisión sexual. “Probablemente la población mayor estaba protegida por la vacuna de la viruela, por eso la vía que encontró fue la sexual”, sugiere Tomás. La crisis fue controlada gracias a la vigilancia clínica, la detección molecular, la prevención y el refuerzo de la vacunación en determinados grupos de riesgo.

Más amenazas: las bacterias resistentes

Y sin ser virus, la proliferación de las bacterias resistentes a los antimicrobianos (RAM), lejos de contenerse, se extiende, como señala María del Mar Tomás: “Cada vez hay más bacterias con más resistencias a mayor número de antibióticos. Y ahora no solo se focalizan en el hospital, ya se encuentran en la comunidad provocando infecciones respiratorias, de transmisión sexual e incluso tuberculosis”. De manera muy gráfica, la portavoz de la Seimc asegura que hay personas que incluso tienen varias gonorreas al año, lo que puede provocar problemas crónicos como la esterilidad.

Las causas son muchas, principalmente el uso excesivo de los antibióticos tanto en el ámbito sanitario como en el animal, la contaminación ambiental y la movilización global que lleva los patógenos de unos países a otros.

Técnicas de diagnóstico rápido

Tomás reconoce que se han dado pasos importantes, como la implementación de programas y políticas con un enfoque One Health. Pero es imperativo un mayor esfuerzo en el uso adecuado de antibióticos, para lo que insta a los médicos de todas las especialidades a formarse en el uso óptimo de estos medicamentos.  Asimismo, es urgente que lleguen al mercado y, por tanto, a los hospitales y a centros de salud, las técnicas moleculares que facilitan un diagnóstico rápido para poder prescribir tratamientos específicos. Por último, hay que trabajar en nuevos tratamientos innovadores con bases moleculares diferentes a los antibióticos disponibles.

Con respecto a las infecciones de transmisión sexual, que en los últimos años han tenido un aumento que esta experta califica de alarmante, son necesarias campañas de educación sexual, la lucha contra el estigma asociado a estas enfermedades, y la promoción del uso del preservativo, que ha disminuido mucho, sobre todo entre los más jóvenes. 

Fuente: diariomedico.com